מה היתרונות ולמה צריך לעשות ביטוח דרך סוכן ביטוח

מה היתרונות ולמה צריך  לעשות ביטוח דרך סוכן ביטוח 

הקדמה: ביטוח מקיף אותנו לאורך החיים חלקו נדרש וחובה וחלקו רשות. מלבד ביטוח לאומי יש ביטוחים של חברות הביטוח. יש 2 תחומים בביטוח: חיים-בריאות ואלמנטרי.אני מתעסק רק בביטוחים אילו: ביטוח חיים,בריאות, מחלות קשות,תאונות אישיות, סיעודי,ביטוח פנסיוני(פנסיה) אובדן כושר עבודה ונכות תעסוקתית. 

אפשר לעשות ביטוח דרך נציגים של חברות הביטוח עצמן (נציג טלפוני או סוכן שטח) או דרך האינטרנט דרך  חברות ביטוח ישירות (בעיקר ביטוח אלמנטרי ולא חיים-בריאות).ודרך סוכני ביטוח שמתווכים בין הלקוחות לחברות הביטוח. מבחינת החוק יש ענין של ייעוץ ובדיקת צרכים לפני שעושים ללקוח ביטוח. יש ביטוח שצריך יותר ויש ביטוח שכמעט לא נצרך. 

למה צריך סוכן ביטוח לעומת החברות הישירות שאין כלל סוכן? 

1. ייעוץ מקצועי- סוכן ביטוח נותן לך לפני וגם אחרי עשית ביטוח ייעוץ מקצועי על הביטוח גם מעבר לתוכניות שאתה צריך וכל שכן לתוכנית ביטוח שאתה צריך ובהתאם מברר את הצרכים  שלך לעומק. אחרי שעשית אצל הסוכן ביטוח הוא מעדכן אותך בכל השינויים בחוק הביטוח, תקנות הביטוח מהממונה על שוק הביטוח במשרד האוצר, על תוכניות חדשות בביטוח ועל שדרוג תוכנית הביטוח שלך למתקדמת יותר גם ביותר כיסויים וגם במחיר זול יותר. 

2.שירות - נותן לך שירות מעבר למכירת הביטוח מלבד נציגי השירות של חברות הביטוח , כגון: ביצוע שינויים בביטוח,קבלת דוחות, מידע על תוכנית הביטוח  ועוד. 

3.מחיר - בכל חברת ביטוח יש מחיר מחירון לכל ביטוח. סוכן ביטוח יכול לתת לך הנחה מעבר למחיר עד 30% הנחה! בחברות הישירות בד"כ אין הנחות, אלא אם הלקוח רוצה לעזוב את החברה. ככל שהסוכן גדול יותר אצל חברת הביטוח מבחינת תיק לקוחות והעברת פרמיות חודשיות גבוהות,כך הוא יכול לתת יותר הנחה. יש הנחות שדורשות את אישור מנהלי חברת הביטוח, והם לא מאשרים לכל סוכן ולכל לקוח. כמובן שסוכן ביטוח מתפרנס מעמלות,וככל שהעמלות גבוהות כך הרווח גדול יותר ,ולכן הלקוח צריך לבקש\לדרוש מהסוכן עמלה,אחרת הוא לא סוגר עסקה. 

4. תביעות- החלק הכי חשוב בתפקיד סוכן הביטוח שלך.הרבה לקוחות לא קראו את תוכנית הביטוח ולא יודעים על מה הם מכוסים וכל שכן אם הם לא מבינים בכלל בביטוח והשפה הביטוחית. לקוח יכול לתבוע את חברת הביטוח ולקבל כסף או שירות רפואי, רק כאשר יש כיסוי בתוכנית הביטוח. אם אין כיסוי,התוצאה תהיה דחית התביעה והלקוח לא יקבל כלום. אם הלקוח חושב שהוא מכוסה ,הוא מוזמן לגשת לבית משפט ולתבוע. תהליך שלוקח שנים עם תשלום נכבד לעו"ד וייעוצים עם מומחים בתחום הביטוח.

יש סוכני ביטוח שיש להם מערך תביעות והם מקבלים את תביעות הלקוחות. ככל שהסוכן ביטוח יותר גדול בתיק לקוחות ופרמיות חודשיות לחברת הביטוח, כך יש לו יותר כח מול חברת הביטוח שאיתה הוא עובד. ועקב דרישת הסוכן ביטוח (לא הלקוח!!) חברת הביטוח תסכים לשלם\לתת שירות רפואי ללקוח, גם לפנים משורת הדין, גם כאשר הלקוח לא זכאי בעיקר כאשר אין הסבר\הבנה חד משמעית  בתוכנית שהוא לא מכוסה. 

5. זמינות- סוכן ביטוח אמור להיות זמין יותר מזמני קבלת השירות של חברות הביטוח שזה מ8-17 במקרה הטוב, ואין זמינות בימי שישי וערבי חג וכל שכן בשבת וחג.  

מה נותנות חברות הביטוח הישירות לעומת סוכן ביטוח עם חברת ביטוח ? 

ביטוח ישיר וגם aig  חייבות לעשות פרסומות למוצרים שלהם. זה התחליף לסוכני הביטוח של חברות הביטוח שעושים את עבודת השיווק והפרסום לחברות הביטוח. 

1.לא נותנות ייעוץ מקצועי, כי העובדים שלהם אין רישיון של סוכן ביטוח או משווק פנסיוני, אלא רובם נציגים ללא הכשרה שרובם גם לא עברו את מבחני הביטוח של משרד האוצר. כך שהרבה דברים של נציגים יכולים להיות לא נכונים,לא מעודכנים,מוטעים ועוד.ואין לך אפשרות להוכיח או לתבוע בהתאם להטעיה. 

2. שירות- לפי נתונים של הממונה על שוק הביטוח באוצר כל שנה בשנים האחרונות , בחברות ביטוח הישירות בביטוחי חיים ובריאות נמצאות בתחתית הרשימה בשירות וגם ברשימת התלונות המוצדקות לעומת שאר חברות הביטוח. 

3.מחיר- בד"כ לפי רוב אין הנחות מחיר ללקוחות. לקוח שמעונין במחיר זול יותר,נדחה. יש אפשרות לעשות הנחה, אך הלקוח לא יכול לדעת האם באמת נתנו לו הנחה,או שנתנו לו מחיר גבוה מידי ומשם הורידו למחר רגיל. וכן מדובר על עשרות ומאות ש"ח בחודש! תלוי כמה ביטוחים ומה גובה הפרמיות החודשיות. 

4. תביעות החלק הכי חשוב. נציג טלפוני או נציג שטח לא יכולים לפעול בתביעה מול חברת הביטוח,כי הם נמצאים בניגוד ענינים בין הלקוח לחברה שבה הם עובדים ורוצים שתרוויח.הם לא יכולים לפעול בעד הלקוח ונגד החברה (דרך קלה לפיטורים),ולכן הרבה תביעות נדחות(גם בשיטת מצליח) ולקוחות לא מקבלים כסף\שירות רפואי, וצריכים ללכת לבית משפט לתבוע, וחלקם בוחרים לא לעשות כלום ולא לקבל כלום וחברת הביטוח הישירה מרוויחה מכך. 

5.זמינות- כאמור לפי שעות,ואין מעבר. 

לקבלת ייעוץ מקצועי ועשית תוכניות ביטוח ,צרו קשר. טלפון 0525-968568 איל מהדב. מומחה ביטוחי בריאות וחיים   או במייל  eyalm34@gmail.com  

למה כדאי לעשות ביטוח סיעודי דרך חברת ביטוח ולא קופת חולים?

למה כדאי לעשות ביטוח סיעודי דרך חברת ביטוח ולא קופת חולים?

לפני שבכלל מדברים על יתרון וחסרון של ביטוח סיעודי בחברת ביטוח או קופת חולים ,נברר קודם מיהו אדם סיעודי? 

אדם סיעודי הוא אחד שלא יכול לעשות 6 פעולות אלו: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ,לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים (צרכים) וניידות ללכת.

ביטוח סיעודי בחברות ביטוח באופן פרטי הרבה יותר טוב מביטוח סיעודי דרך קופת חולים. 

1.הבדל יסודי בתנאי הביטוח והתוכנית. בחברת ביטוח רק אדם שלא יכול לבצע 3 מתוך 6, ואם מתוך אחת הפעולות יש אי שליטה על הסוגרים מספיק עוד פעולה אחת,כלומר 2 מתוך 6 פעולות. בקופת חולים וגם ביטוח לאומי, אדם סיעודי הוא אחד שלא יכול לבצע 5 מתוך 6 פעולות הנ"ל. (אלא אם הממונה על הביטוח במשרד האוצר יחליט להשוות את התנאים,שגם בקופת חולים יהיה כמו בחברת ביטוח 3 מתוך 6 פעולות)

זאת אומרת שלפי חברת הביטוח האם סיעודי וזכאי לקבל תגמולי ביטוח סיעודי וצריך מטפלת והשגחה תמידית ,ולפי קופת החולים וביטוח לאומי אתה עדין לא סיעודי ועדין אתה צריך לשלם ביטוח סיעודי ואפילו אתה לא זכאי להפסיק לשלם או לקבל עזרה כלשהי. וזה אומר שהאדם יצטרך לשלם למטפלת או למוסד סיעודי ללא שיקבל כל תשלום מהביטוח הסיעודי בקופות החולים. ומכאן יש הרבה התמרמרות של המשפחה ושל האדם הסיעודי שהוא לא זכאי לקבל כלום עדין עד שיהיה סיעודי עם 5 מתוך 6. וחלקם גם מבטלים אז את הביטוח סיעודי בטיפשותם.

2. הבדל יסודי בהפסקת תשלום: בחברת ביטוח גם אם אדם הפסיק לשלם לביטוח סיעודי ,עדין הכסף ששילם נצבר לזכותו כאשר יהיה סיעודי,גם אם יהיה סיעודי אחרי 50 שנה מהזמן שהפסיק לשלם בהתאם לתוכנית שקבע (3,5,8,שנים או לכל החיים) .כי בסיעודי יש מושג שנקרא ערך סילוק. כמו בפנסיה גם אם שלמנו כסף לפנסיה והפסקנו לשלם,הכסף לא נאבד והוא נצבר לזכותנו בגיל הפרישה לקצבה לכל החיים בהתאם למה שנצבר.  

לדוגמא: אדם  בגיל 30 בחר בתוכנית 5 שנים בפיצוי של 10000 ש"ח. הוא שילם 20 שנה והצטבר לו ערך סילוק של 6000 ש"ח מתוך 10 אלף והפסיק לשלם בגיל 50. הוא נהיה סיעודי בגיל 90,הוא יקבל פיצוי כספי של 6000 ש"ח למשך 5 שנים. 

בקופת חולים זכאים לקבל כסף מהביטוח הסיעודי רק כאשר עדין משלמים.אם מפסיקים לשלם מכל סיבה שהיא אין שום זכויות! זאת אומרת שאם גם שלמנו במשך 40-50 שנה והפסקנו, לא נקבל כלום וכל הכסף הלך לחברת הביטוח (ובלשון העם לפח). בנוסף שיש לנו התחייבות ארוכת טווח לקופות חולים ולביטוח הסיעודי, כי מי יודע מתי יהיה סיעודי? אם אדם יהיה סיעודי בגיל 90 -80 ,אז ישלם במינימום 30 שנה.אן ישלם שעודו צעיר גיל 30 יכול לשלם גם 50-60 ומכאן נגיע ל2 חסרונות נוספים בהמשך.

3.אין התחייבות ארוכת טווח לתשלום- בהמשך לקודם,אפשר להפסיק לשלם לאחר 20-30 שנה ולקבל את הפיצוי הדרוש בהתאם. כמו משכנתא זה התחייבות של 20-30 שנה לפחות. 

אולם בסיעודי בקופות חולים יתכן שהתחייבות היא ל40-50 שנה וגם 60 שנה! בפרט למי שהצטרף לביטוח סיעודי כאשר הוא צעיר בגיל 20-30 . מי לוקח התחייבות כ"כ ארוכה ומה הוא מקבל בתמורה להתחייבות הזאת? בנוסף האם יהיה לו כסף לשלם לאורך כל התקופה וכל שכן בגיל מבוגר בפנסיה כאשר הוא לא עובד ואין לו הכנסות ? מי מבטיח לאדם שיהיה לו כסף?

4. מחיר קבוע או משתנה עם אפשרות הגדלת הפרמיה החודשית - בחברת הביטוח יש אפשרות לבחור בפרמיה קבועה או משתנה או משולבת. בגיל 65 המחיר מתקבע לפרמיה קבועה. מה שזה מבטיח שאדם יכול לקבוע סכום מסוים קבוע ולעמוד בו גם בגיל זקנה וגם כאשר אין לו הכנסות, בנוסף שיש גם אפשרות להפסיק לשלם ולקבל פיצוי סיעודי כמובא לעיל בסעיף 2.

הביטוח הסיעודי בקופות חולים הוא לפי מחיר משתנה בלבד ולא קבוע.הוא משתנה כל 5 שנים עגולות כמו: 35-40-45-50-55 וכן הלאה בגיל .ככל שהגיל עולה כך גדל הסיכון וכך גדל הסכום הביטוח החודשי, לא בכמה שקלים אלא בעשרות אחוזים!

אין אפשרות לבחור בפרמיה קבועה בלבד או משולבת בין קבוע ומשתנה אלא משתנה בלבד. אף אחד לא יכול להבטיח שאדם בגיל 70 ומעלה יכול לשלם מאות ש"ח על ביטוח סיעודי של כמה אלפי ש"ח פיצוי בלבד,אלא אם מדובר באדם עשיר. ואני מדבר על רוב הציבור שאין לו ,בפרט שרבע מהזקנים חיים מתחת לקו העוני. 

5. פיצוי כספי נבחר קבוע עם אפשרות הגדלת או הקטנת הפיצוי - בחברת ביטוח אפשר לקבוע את הפיצוי ואת גובה הפיצוי מ1000 עד 20 אלף ש"ח. אפשר להגדיל את הפיצוי עד לתקרה,ואפשר להקטין את הפיצוי,אם אי אפשר לשלם או שמסתפקים בפחות פיצוי ולא רוצים לשלם עבור הפיצוי הקים הגבוה יותר. 

בביטוח הסיעודי בקופות חולים יש פיצוי כספי קבוע  ולא ניתן לשנות,בין להפחית ובין להגדיל, אי אפשר להגדיל את פיצוי החודשי,גם את תסכימו לשלם יותר כסף. 

בהמשך לקודמים אין כ"כ כדאיות כלכלית לשלם 40 שנה (וכל שכן יותר) סכום כסף חודשי ולקבל כסף ל5 שנים פיצוי בלבד!  4000 לחודש ,לשנה 48 אלף. ל5 שנים 240 אלף. בממוצע 100 ש"ח לחודש 1200 לשנה 10 שנים 12000 כפול 4 יוצא 48000 אלף. ממוצע 200 ש"ח 96 אלף ש"ח בלי לקחת בחשבון את הריבית על הכסף. 

6. סכום פיצוי חודשי שנקבע ע"י הלקוח מינימלי עד מקסימלי - בחברת ביטוח אפשר לבחור את הסכום שאתם רוצים מ1000 עד 20 אלף ש"ח פיצוי חודשי לחודש. 

בהמשך לקודם סכום הפיצוי החודשי בביטוח הסיעודי של קופות חולים הוא מינימלי ולא מקסימלי, והוא נועד על מנת שכולם יוכלו להיכנס לביטוח, ומי שירצה להוסיף עוד פיצוי כספי יוכל לעשות זאת דרך חברת ביטוח. כך שתמיד צריך לעשות השלמה כספית או ביטוח סיעודי פרטי בחברת ביטוח לאדם סיעודי לצורך מטפל צמוד וכל שכן למוסד סיעודי.ההשלמה הכספית היא כמה אלפי ש"ח בחודש (4000 ש"ח ומעלה לפחות).

בקופת החולים הפיצוי בגובה 4000-5000 ש"ח לחודש בלבד ומוסד סיעודי 7000-8000 שש"ח בלבד שמוסד סיעודי הכי  גרוע הוא מינימום 14 אלף ש"ח ,מוסד פרימיום עול 24-30 אלף ש"ח לחודש וזה לא כולל הוצאות. 

7.חוזה מול תקנון -הביטוח הסיעודי בחברת הביטוח הוא חוזה. אי אפשר לשנות את התנאים רק בהסכמת המבוטח ורק באישור הממונה על שוק הביטוח במשרד האוצר.ובד"כ לא היה שינוי בחוזה.  

הביטוח הסיעודי בקופות חולים הוא תקנון ולא חוזה, שאומר שאפשר לשנות את התנאים במשך השנים,אילו תנאים? כמו סכום הפיצוי החודשי, סכום התשלום החודשי, סכום המחיר המשתנה כל 5 שנים, הזכאות לסיעודי ועוד שהוא תמיד לא לטובת הלקוחות אלא לרעתם. לדוגמא: היה כבר שינוי לגבי המחיר של הסכום החודשי של הביטוח (המחיר עלה בעשרות אחוזים) בעיקר בגילאים המתקדמים 60 ומעלה שלא יכלו לשלם עד שנעשה רעש גדול.בחברת הביטוח זה לא היה קורה.

החסרונות בביטוח סיעודי דרך חברות הביטוח הוא המחיר:מחיר יותר גבוה באופן יחסי,בהתאם לגובה הפיצוי החודשי ולמספר שנות הפיצוי (5 שנים),וחברת הביטוח לא מכניסה כל אחד ואחת לביטוח בפוף להצהרת בריאות ,בפרט אם הוא לא בריא אלא חולה

לקבלת ייעוץ מקצועי ושירות מצוין בנושא ביטוח סיעודי ושאר ביטוחי בריאות וחיים ומחלות ותאונות, אפשר לפנות לאיל מהדב מומחה ביטוחי בריאות וחיים בטלפון 0525968568

למה כדאי ומומלץ לצעירים לעשות ביטוח סיעודי?

למה כדאי ומומלץ לצעירים לעשות ביטוח סיעודי?

לכאורה כל צעיר בגיל 5-30 ירים גבה וישאל מה אני אני קשור לביטוח סיעודי בכלל? סיעודי זה רק מבוגרים,וגם רק לאחוזים בודדים מהצעירים שנובע בעיקר מתאונה קשה או מחלה קשה,מה זה נוגע אלי בכלל?  ובהתאם לנתק את הטלפון במיידית לכל נציג\סוכן ביטוח שיציע זאת,ואין מה לדבר לגבי פגישה בענין.

מכל מקום מה היתרונות להתחיל לעשות ביטוח סיעודי בגיל צעיר ולא מבוגר 50+ ומעלה ,ולמה אני ממליץ על זאת? 

ברור שמה שקובע הוא המחיר בעיקר.בגיל צעיר המחיר הוא 10-15 ש"ח לכל 1000 ש"ח פיצוי לפני הנחה.(מבוגר יכול להיות 30-70 ש"ח לכל 1000 ש"ח) מה שזה אומר שאפשר גם לשלם פחות כסף וגם לרכוש פיצוי הרבה יותר גבוה שאדם מבוגר רק יכול לחלום עליו ,לדוגמא 15 אלף ש"ח ב150 ש"ח לחודש בלבד. 

במחיר כזה זה שווה לכל נפש גם עני שיכול לשלם לאורך זמן,בגיל מבוגר לא כל אחד יכול לשלם סכומים אלו בפרט שהוא לא מרוויח הרבה,ואם כבר משלמים הפיצוי החודשי נמוך מאד שנע בד"כ 3-5 אלף ש"ח בלבד, שלא מספיק בכלל לעומת הוצאה חודשית של 8 אלף במינימום. 

ומכאן אני מגיע ליתרון השני. אפשר לבחור ב-2 מסלולים בסיעודי: מחיר קבוע או משתנה (או משולב בפרמיה קבועה ומשתנה),אולם זול יותר לבחור בפרמיה קבועה. פרמיה קבועה זה אומר שהמחיר לא משתנה גם בעוד 50 שנה. הסיבה היחידה שהמחיר עולה הוא רק בעקבות עלית המדד כמו כל הביטוחים, אולם גם בהתאם גם הפיצוי לתגמול סיעודי עולה. 

ומכאן ליתרון השלישי בביטוח סיעודי יש מושג שנקרא ערך סילוק. כמו בפנסיה אם אדם הפסיק לשלם לפנסיה מסיבות שונות, עדין הכסף ששילם נצבר לזכותו והא יקבל זאת שיגיע לגיל פנסיה. ,כך בסיעודי אדם שמשלם לסיעודי יש ערך סילוק שמראה תוך כמה שנים האדם מגיע לפיצוי של 100% וכמה מגיע בכל שנה ושנה.

לדוגמא לאחר 35 שנה הוא הגיע ל100%, לאחר 20 שנה הגיע ל50% ,בפיצוי של 10 אלף יקבל 5000. בהתאם לתקופת הפיצוי 5 שנים ,100 חודשים או לכל החיים. ובהתאם לכך יהיה גם טבלת ערך הסילוק.

מובן מזה גם שגם אם הפסיק לשלם לאחר מספר שנים במכוון או שלא  עדין הכסף ששילם נצבר לזכותו ויקבל זאת לתקופת פיצוי שבחר(5 שנים 100 חודשים לכל החיים) כאשר יהיה סיעודי, גם אם יעבור 50 שנה מאז שהפסיק לשלם.

ועכשו לנקודה, צעיר יכול לשלם 30-40 שנה ולהפסיק לשלם כי הגיע ל100% ערך סילוק ולא צריך להמשיך לשלם כל החיים או עד שיהיה סיעודי,כך שאת הכסף שיתפנה ירכוש דברים אחרים רלבנטים, לעומת זאת בגיל מבוגר גם אם ישלם 30 שנה עדין לא יגיע לערך סילוק שקרוב ל100% ויצטרך להמשיך לשלם ולשלם ,ולא בהכרח יהיה לו כסף לשלם וכל שכן לא בסכום פיצוי גבוה.  

כמו שאמרנו גבוה סכום הפיצוי שצעיר יכול לקחת הרבה יותר גבוה ממבוגר עקב המחיר הזול יותר. וצריך לקחת בחשבון שהמחיר לטיפול באדם סיעודי בעתיד רק יעלה ולא יירד, עקב הצפי לעליה באחוז הסיעודיים עקב עליה בתוחלת החיים וגם לצורך הענין גם בתאונות ומחלות קשות שגורמים לאדם להפוך להיות סיעודיים. כך שרכישה שכמה שיותר סכום פיצוי עד 20 אלף עדיף ,ולא כמה שפחות של כמה אלפים שבכלל לא מספיק ובוודאי שלא יספיק בעתיד. 

לקבלת ייעוץ מקצועי ועשית תוכניות ביטוח וקבלת שירות מצוין ,צרו קשר. טלפון 0525-968568 איל מהדב. מומחה ביטוחי בריאות וחיים   או במייל  eyalm34@gmail.com  

היתרונות והחסרונות של ביטוח סיעודי בקופת חולים לעומת חברות ביטוח

היתרונות והחסרונות של ביטוח סיעודי בקופת חולים לעומת חברות ביטוח

לפני שבכלל מדברים על יתרון וחסרון של ביטוח סיעודי או למה בכלל צריך ביטוח סיעודי, צריך לדעת מהו אדם סיעודי? 

אדם סיעודי הוא אחד שלא יכול לעשות 6 פעולות אלו: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ,לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים (צרכים) וניידות ללכת.

כמובן ביטוח סיעודי בחברות ביטוח באופן פרטי הרבה יותר טוב,יותר יתרונות ופחות חסרונות לעומת קופת חולים. 

1.הבדל יסודי בתנאי הביטוח והתוכנית. בקופת חולים וגם ביטוח לאומי, אדם סיעודי הוא אחד שלא יכול לבצע 5 מתוך 6 פעולות הנ"ל. בחברת ביטוח רק אדם שלא יכול לבצע 3 מתוך 6, ואם מתוך אחת הפעולות יש אי שליטה על הסוגרים מספיק עוד פעולה אחת,כלומר 2 מתוך 6 פעולות. 

זאת אומרת שלפי חברת הביטוח האם סיעודי וזכאי לקבל תגמולי ביטוח סיעודי וצריך מטפלת והשגחה תמידית ,ולפי קופת החולים וביטוח לאומי אתה עדין לא סיעודי ועדין אתה צריך לשלם ביטוח סיעודי ואפילו אתה לא זכאי להפסיק לשלם או לקבל עזרה כלשהי. וזה אומר שהאדם יצטרך לשלם למטפלת או למוסד סיעודי ללא שיקבל כל תשלום מהביטוח הסיעודי בקופות החולים. ומכאן יש הרבה התמרמרות של המשפחה ושל האדם הסיעודי שהוא לא זכאי לקבל כלום עדין עד שיהיה סיעודי עם 5 מתוך 6. וחלקם גם מבטלים אז את הביטוח סיעודי בטיפשותם.

2. הבדל יסודי בתשלום: בקופת חולים זכאים לקבל כסף מהביטוח הסיעודי רק כאשר עדין משלמים.אם מפסיקים לשלם מכל סיבה שהיא אין שום זכויות! זאת אומרת שאם גם שלמנו במשך 40-50 שנה והפסקנו, לא נקבל כלום וכל הכסף הלך לחברת הביטוח (ובלשון העם לפח). בנוסף שיש לנו התחייבות ארוכת טווח לקופות חולים ולביטוח הסיעודי, כי מי יודע מתי יהיה סיעודי? אם אדם יהיה סיעודי בגיל 90 -80 ,אז ישלם במינימום 30 שנה.אן ישלם שעודו צעיר גיל 30 יכול לשלם גם 50-60 ומכאן נגיע ל2 חסרונות נוספים בהמשך.

בחברת ביטוח גם אם אדם הפסיק לשלם לביטוח סיעודי ,עדין הכסף ששילם נצבר לזכותו כאשר יהיה סיעודי,גם אם יהיה סיעודי אחרי 50 שנה מהזמן שהפסיק לשלם בהתאם לתוכנית שקבע (3,5,8,שנים או לכל החיים) .כי בסיעודי יש מושג שנקרא ערך סילוק. כמו בפנסיה גם אם שלמנו כסף לפנסיה והפסקנו לשלם,הכסף לא נאבד והוא נצבר לזכותנו בגיל הפרישה לקצבה לכל החיים בהתאם למה שנצבר.  

לדוגמא: אדם  בגיל 30 בחר בתוכנית 5 שנים בפיצוי של 10000 ש"ח. הוא שילם 20 שנה והצטבר לו ערך סילוק של 6000 ש"ח מתוך 10 אלף והפסיק לשלם בגיל 50. הוא נהיה סיעודי בגיל 90,הוא יקבל פיצוי כספי של 6000 ש"ח למשך 5 שנים. 

3.התחייבות ארוכת טווח - בהמשך לקודם, למשכנתא זה התחייבות של 20-30 שנה לפחות. אולם בסיעודי בקופות חולים יתכן שהתחייבות היא ל40-50 שנה! בפרט למי שהצטרף לביטוח סיעודי כאשר הוא צעיר בגיל 20-30 . מי לוקח התחייבות כ"כ ארוכה ומה הוא מקבל בתמורה להתחייבות הזאת? בנוסף האם יהיה לו כסף לשלם לאורך כל התקופה וכל שכן בגיל מבוגר בפנסיה כאשר הוא לא עובד ואין לו הכנסות ? מי מבטיח לאדם שיהיה לו כסף? 

4. מחיר משתנה ולא קבוע ללא הגדלה - בהמשך לקודם,  הביטוח הסיעודי בקופות חולים הוא לפי מחיר משתנה בלבד ולא קבוע.הוא משתנה כל 5 שנים עגולות כמו: 35-40-45-50-55 וכן הלאה בגיל .ככל שהגיל עולה כך גדל הסיכון וכך גדל הסכום הביטוח החודשי, לא בכמה שקלים אלא בעשרות אחוזים! 

אין אפשרות לבחור בפרמיה קבועה בלבד או משולבת בין קבוע ומשתנה אלא משתנה בלבד. אף אחד לא יכול להבטיח שאדם בגיל 70 ומעלה יכול לשלם מאות ש"ח על ביטוח סיעודי של כמה אלפי ש"ח פיצוי בלבד,אלא אם מדובר באדם עשיר. ואני מדבר על רוב הציבור שאין לו ,בפרט שרבע מהזקנים חיים מתחת לקו העוני. 

בחברת הביטוח יש אפשרות לבחור בפרמיה קבועה או משתנה או משולבת. בגיל 65 המחיר מתקבע לפרמיה קבועה. מה שזה מבטיח שאדם יכול לקבוע סכום מסוים קבוע ולעמוד בו גם בגיל זקנה וגם כאשר אין לו הכנסות, בנוסף שיש גם אפשרות להפסיק לשלם ולקבל פיצוי סיעודי כמובא לעיל בסעיף 2. 

5. פיצוי כספי קבוע לא משתנה- בביטוח הסיעודי בקופות חולים יש פיצוי כספי קבוע  ולא ניתן לשנות,בין להפחית ובין להגדיל, אי אפשר להגדיל את פיצוי החודשי,גם את תסכימו לשלם יותר כסף. בחברת ביטוח אפשר לקבוע את הפיצוי ואת גובה הפיצוי מ1000 עד 20 אלף ש"ח. 

בהמשך לקודמים אין כ"כ כדאיות כלכלית לשלם 40 שנה (וכל שכן יותר) סכום כסף חודשי ולקבל כסף ל5 שנים פיצוי בלבד!  4000 לחודש ,לשנה 48 אלף. ל5 שנים 240 אלף. בממוצע 100 ש"ח לחודש 1200 לשנה 10 שנים 12000 כפול 4 יוצא 48000 אלף. ממוצע 200 ש"ח 96 אלף ש"ח בלי לקחת בחשבון את הריבית על הכסף. 

6. סכום פיצוי חודשי מינימלי- בהמשך לקודם סכום הפיצוי החודשי בביטוח הסיעודי של קופות חולים הוא מינימלי ולא מקסימלי, והוא נועד על מנת שכולם יוכלו להיכנס לביטוח, ומי שירצה להוסיף עוד פיצוי כספי יוכל לעשות זאת דרך חברת ביטוח. כך שתמיד צריך לעשות השלמה כספית או ביטוח סיעודי פרטי בחברת ביטוח לאדם סיעודי לצורך מטפל צמוד וכל שכן למוסד סיעודי.ההשלמה הכספית היא כמה אלפי ש"ח בחודש (4000 ש"ח ומעלה לפחות).

בחברת ביטוח אפשר לבחור את הסכום שאתם רוצים מ1000 עד 20 אלף ש"ח פיצוי חודשי לחודש. בקופת החולים הפיצוי בגובה 4000-5000 ש"ח לחודש בלבד ומוסד סיעודי 7000-8000 שש"ח בלבד שמוסד סיעודי הכי  גרוע הוא מינימום 14 אלף ש"ח ,מוסד פרימיום עול 24-30 אלף ש"ח לחודש וזה לא כולל הוצאות. 

7.תקנון מול חוזה-  בהמשך לקודמים, הביטוח הסיעודי בקופות חולים הוא תקנון ולא חוזה, שאומר שאפשר לשנות את התנאים במשך השנים,אילו תנאים? כמו סכום הפיצוי החודשי, סכום התשלום החודשי, סכום המחיר המשתנה כל 5 שנים, הזכאות לסיעודי ועוד שהוא תמיד לא לטובת הלקוחות אלא לרעתם. לדוגמא: היה כבר שינוי לגבי המחיר של הסכום החודשי של הביטוח (המחיר עלה בעשרות אחוזים) בעיקר בגילאים המתקדמים 60 ומעלה שלא יכלו לשלם עד שנעשה רעש גדול.בחברת הביטוח זה לא היה קורה.

הביטוח הסיעודי בחברת הביטוח הוא חוזה. אי אפשר לשנות את התנאים רק בהסכמת המבוטח ורק באישור הממונה על שוק הביטוח במשרד האוצר.ובד"כ לא היה שינוי בחוזה.  

8. מחיר- בהמשך לכל החסרונות של הביטוח הסיעודי של קופות החולים לעומת היתרונות של ביטוח הסיעודי בחברת הביטוח,יש יתרון והוא מחיר זול יותר.אם בקופת חולים זה עולה 30 ש"ח בחברת ביטוח זה יעלה 150 ש"ח לערך. 

9.הצהרת בריאות- בקופות החולים יש הצהרת בריאות קצרה יותר לעומת חברת הביטוח ויש סיכוי יותר להתקבל גם מי שלא התקבל בחברת הביטוח. יחד עם זאת יש לקוחות שלא מתקבלים בכלל לביטוח הסיעודי גם בקופות החולים , ויתכן שיהיה בעתיד שינוי של הממונה על שוק הביטוח שכולם יוכלו להיכנס.

לקבלת ייעוץ מקצועי ועשית תוכניות ביטוח וקבלת שירות מצוין ,צרו קשר. טלפון 0525-968568 איל מהדב. מומחה ביטוחי בריאות וחיים   או במייל  eyalm34@gmail.com  

למה חברות ביטוח לא משלמות תביעות למבוטחים?

למה חברות ביטוח לא משלמות תביעות למבוטחים? 

לקוחות שרוצים להעביר את הסיכון לאדם-חברה אחרת ,הופכים למבוטחים ועושים ביטוח בחברות ביטוח.הביטוח אומר שהמבוטח משלם פרמיות חודשיות ובקרות מקרה הביטוח חברת הביטוח תשלם למבוטח בהתאם לתנאי הפוליסה.

אני מניח שכל אחד ואחת שמעו שכל חברות הביטוח לא משלמות את כל התביעות למובטחים והרבה תביעות נדחות ולא משולמות,וכמובן גם מפורסם היום באיניטרנט פסקי דין של תביעות ביטוח מידי יום. עד שהרבה מועמדים לביטוח לא רוצים לעשות ביטוח, בטענה שממילא חברות הביטוח לא משלמות,כך שאין כדאיות לשלם ובקרות מקרה הביטוח לא לקבל דבר, רק עגמת נפש.

בנוסף לחוק החוזים, בביטוח יש גם את חוק חוזה הביטוח. יש מספר הסברים חוקיים למה חברות הביטוח לא משלמות למובטחים ואלו הן:

1. מועמד לביטוח צריך וחייב להצהיר על גילוי נאות במסמך ההצעה לחברת הביטוח. בביטוח חיים ובריאות -הצהרת בריאות ,בביטוח אלמנטרי על הנכס והסיכון הנכס וכיוצא בהתאם לסוג הביטוח. בהתאם לההצהרה חברת הביטוח מקבלת או דוחה מועמד לביטוח. 

כאשר לקוח לא אמר בגילוי הנאות אמת אלא שיקר, או שהחסיר פרטים ולא אמר את כל האמת,או שהיו אי דיוקים והיה הצגה שונה מהאמת -אזי אם מדובר שהמובטח רצה לרמות ולהונות את חברת הביטוח,לא רק שחברת הביטוח לא צריכה לשלם על התביעה אלא שגם יכולה לבטל את הפוליסה הביטוח וגם לא להחזיר למבוטח את הפרמיות ששילם עד כה!

אם לא מדובר בהונאה אלא בתום לב של המבוטח ,חברת הביטוח לא חייבת לשלם! וחברת הביטוח יכולה לבטל הפוליסה ולהחזיר הפרמיות או לאשר מחדש את כניסת המועמד לביטוח ללא תשלום התביעה הספציפית של המובטח.

2. בכל פוליסת ביטוח כתוב מה תנאי הפוליסה ובאילו מקרים חברת הביטוח צריכה לשלם. הרבה לקוחות חושבים שהפוליסה כוללת הכל והיא ממש לא כוללת הכל ותובעים את חברת הביטוח ,למרות שבפוליסה לא קים הכיסוי שמצדיק תביעה לחברת הביטוח .ולכן התוצאה הבלתי נמנעת שהתביעה נדחית על הסף.

3. כאשר המבוטח לא שילם את הפרמיות החודשיות ולאחר אזהרה ראשונה ושניה גם לא שילם והפוליסה בוטלה ע"י חברת הביטוח, ואז קרה מקרה הביטוח למבוטח, והמבוטח תובע את חברת הביטוח. מכיוון שאין פוליסה כי היא בוטלה  אין זכאות לקבלת התביעה.

4.כאשר הלקוח לא לקוח של החברה, והוא תובע את החברה. דין תביעתו להידחות. איך יש מציאות כזו שלקוח מדמה שהוא לקוח חברת הביטוח שהוא לא? יתכן שאדם טעה בחברת הביטוח, או שסוכן הביטוח העביר אותו מחברה לחברה והוא זוכר את החברה הראשונה ולא השניה וכיוצא. 

חוזה הביטוח נחתם גם כאשר בתחילת הביטוח, המבוטח לא שילם את הפרמיות. אולם יש ביטוחים שמתנים את קיום החוזה הביטוח בתשלום הפרמיה הראשונה לפחות. כך שאם המבוטח לא שילם וקרה מקרה הביטוח ,התביעה תדחה. 

וכמובן שיש סיבות לא חוקיות או קרובות להיות לא חוקיות (כמו בשיטת מצליח) ולא חסרים דוגמאות כמו:

1. חברת הביטוח דוחה את התביעה בטענה שאין כיסוי בפוליסה ובאמת יש כיסוי בפוליסה. 

2. חברת הביטוח דוחה את התביעה כי הלקוח לא הצהיר במסמך גילוי נאות, אולם הלקוח לא היה צריך בכלל להצהיר על זאת במסמך גילוי הנאות

3.חברת הביטוח לא משלמת, סתם כי היא לא משלמת. רק כאשר יגיש המבוטח  נגדה תביעה בבית משפט ,אז היא תשלם. ויתר על כן תגיע להסכם פשרה עם המבוטח על תשלום חלקי ולא מלא.  

יודעים עוד סיבות חוקיות ולא חוקיות של חברות הביטוח לאי תשלום תביעה? תכתבו למטה