לקוחות שנדחו בתביעות ביטוח סיעודי בחברות ביטוח וביטוח לאומי וזכו בבית משפט
1.למה קופ"ח מסתירה זכאות סיעוד לקשישים,ולא שולחת מידע גם לזקן מעל לגיל 70 לגבי זכאות? והאם קופ"ח מפחדות מחברות הביטוח לגבי הסיעוד? כך שאדם סיעודי משלם עדין כסף לביטוח סיעודי,ולא מקבל תגמולי ביטוח סיעודי.
1.למה קופ"ח מסתירה זכאות סיעוד לקשישים,ולא שולחת מידע גם לזקן מעל לגיל 70 לגבי זכאות? והאם קופ"ח מפחדות מחברות הביטוח לגבי הסיעוד? כך שאדם סיעודי משלם עדין כסף לביטוח סיעודי,ולא מקבל תגמולי ביטוח סיעודי.
2. האותיות
הקטנות בפוליסה מאחורי זכאות לביטוח סיעודי, 3 מקרים שניצחו את חברות הביטוח:חולה פרקינסון שנטען כנגדו לאי
שפיות. חולה באי שליטה על הסוגרים ובעיות הליכה שזכאית לסיעוד מביטוח סיעודי בקופ"ח
נדחתה על הסף, למרות שבפוליסה היא זכאית
(הפוליסה שונתה לטובת המבוטחים) וחולה באי
שליטה על הסוגרים שמשתמשת בסופגים שהתבקשה לתת מכתב מרופא אורולוג,למרות שאין דרשה
כזאת בפוליסה
http://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-4459873,00.html4. מצעד התירוצים הגדול של חברות הביטוח כדי לא לשלם תגמולי סיעוד למבוטחים:
מובא בכתבות הקודמות: התביעה נדחת על הסף ע"י מיישב תביעות בחברת הביטוח ללא הסברים מקצועיים.המבוטח לא עומד בתנאי הפוליסה של אדם סיעודי ,כלומר הוא יכל לתפקד ביותר מ3 פעולות מתוך 6, או שהוא במצב של תשישות נפש, או שלא יכל לתפקד בפחות מ3 פעולות אך מעבר ל50% לכל פעולה,כך שכאילו הוא מתפקד מעבר ל3 מתוך 6 פעולות.
טענות שוליות: הפוליסה התבטלה עקב אי תשלום(אולם בסיעודי יש ערך סילוק שהמבוטח מקבל תגמולי יחסי וחלקי),אין לך אצלנו ביטוח סיעודי
5 תירוצים שכיחים לדחיה של תגמולי סיעוד (מהכתבה): 1. טענה של אי גילוי בעת הצטרפות לפוליסת הסיעוד: אפשר לטעון תוך 3 שנים מתחילת הביטוח, לאחר 3 שנים מתחילת הביטוח לפי חוק חוזה הביטוח, חברת הביטוח לא יכולה לטעון טענה זאת ולדחות התביעה ,אלא אם היא מוכיחה שמדובר במרמה מצד הלקוח\ה.2. טענה של מתן תשובות חלקיות או אי מילוי שאלון בריאות רפואי באופן מדויק ומלא: כאשר מצרפים אדם בגיל 65 שנה ומעלה, הוא צריך לצרף גיליון רפואי מקוצר והערכה רפואית מרופא המשפחה. בנוסף שחברות הביטוח יכולות לבדוק את התיק הרפואי של הלקוח, כי הלקוח מותר על סודיות רפואית ולא להתבסס על הצהרת בריאות.3. טענת התיישנות בביטוח סיעודי לאי קבלת תגמולי ביטוח: יש התיישנות של 3 שנים מקרות מקרה הביטוח, ולכן אדם שגילה לאחר 5 שנים שיש לו ביטוח סיעודי יטעה לחשוב שלא יקבל כלום. וזה לא נכון, אולם בביטוח סיעודי זה שונה, כי תביעת סיעוד מתחדשת מידי חודש בחודשו, ולכן אפשר לקבל רטרואקטיבית, אולם רק 3 שנים אחורה. ומה לגבי עכשו? זה תלוי מה משך תקופת הביטוח, אם ל3 שנים או 5 שנים או 8 שנים וכיוצא או לכל החיים. אם עדין נמשכת תקופת הביטוח מקבלים תגמולים עד סוף התקופה. לדוגמא ל8 שנים נקבל עוד 3 שנים, לכל החיים נקבל עד סוף החיים ללא הגבלת זמן.4. הפעלת חוקרים פרטיים כטקטיקה לחמוק מתגמולי ביטוח: מעקב אחרי תנועות התובע ,האדם הסיעודי, מחוץ לביתו וגם בטקטיקה בתוך ביתו שמוכיח שהוא לא סיעודי. ובהתאם לטענות שלא קשורות למצב הסיעודי, כגון סיעודי שנוהג ברכב\יוצא לחופשה בבית מלון\בתי קפה וכיוצא בזה. 5. טענה לאי גילוי של בעיה רפואית, אשר לא היא גרמה למצב הסיעודי: בהמשך ל2 ,זה נטען גם אם לא מדובר במחלה ,אלא בתאונה שלא נגרמה עקב המצב הרפואי. כמובן שחברת הביטוח חייבת לשלם תגמולי ביטוח, וזה גם רלבנטי לביטוחי בריאות וחיים.
http://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-4459873,00.html4. מצעד התירוצים הגדול של חברות הביטוח כדי לא לשלם תגמולי סיעוד למבוטחים:
מובא בכתבות הקודמות: התביעה נדחת על הסף ע"י מיישב תביעות בחברת הביטוח ללא הסברים מקצועיים.המבוטח לא עומד בתנאי הפוליסה של אדם סיעודי ,כלומר הוא יכל לתפקד ביותר מ3 פעולות מתוך 6, או שהוא במצב של תשישות נפש, או שלא יכל לתפקד בפחות מ3 פעולות אך מעבר ל50% לכל פעולה,כך שכאילו הוא מתפקד מעבר ל3 מתוך 6 פעולות.
טענות שוליות: הפוליסה התבטלה עקב אי תשלום(אולם בסיעודי יש ערך סילוק שהמבוטח מקבל תגמולי יחסי וחלקי),אין לך אצלנו ביטוח סיעודי
5 תירוצים שכיחים לדחיה של תגמולי סיעוד (מהכתבה): 1. טענה של אי גילוי בעת הצטרפות לפוליסת הסיעוד: אפשר לטעון תוך 3 שנים מתחילת הביטוח, לאחר 3 שנים מתחילת הביטוח לפי חוק חוזה הביטוח, חברת הביטוח לא יכולה לטעון טענה זאת ולדחות התביעה ,אלא אם היא מוכיחה שמדובר במרמה מצד הלקוח\ה.2. טענה של מתן תשובות חלקיות או אי מילוי שאלון בריאות רפואי באופן מדויק ומלא: כאשר מצרפים אדם בגיל 65 שנה ומעלה, הוא צריך לצרף גיליון רפואי מקוצר והערכה רפואית מרופא המשפחה. בנוסף שחברות הביטוח יכולות לבדוק את התיק הרפואי של הלקוח, כי הלקוח מותר על סודיות רפואית ולא להתבסס על הצהרת בריאות.3. טענת התיישנות בביטוח סיעודי לאי קבלת תגמולי ביטוח: יש התיישנות של 3 שנים מקרות מקרה הביטוח, ולכן אדם שגילה לאחר 5 שנים שיש לו ביטוח סיעודי יטעה לחשוב שלא יקבל כלום. וזה לא נכון, אולם בביטוח סיעודי זה שונה, כי תביעת סיעוד מתחדשת מידי חודש בחודשו, ולכן אפשר לקבל רטרואקטיבית, אולם רק 3 שנים אחורה. ומה לגבי עכשו? זה תלוי מה משך תקופת הביטוח, אם ל3 שנים או 5 שנים או 8 שנים וכיוצא או לכל החיים. אם עדין נמשכת תקופת הביטוח מקבלים תגמולים עד סוף התקופה. לדוגמא ל8 שנים נקבל עוד 3 שנים, לכל החיים נקבל עד סוף החיים ללא הגבלת זמן.4. הפעלת חוקרים פרטיים כטקטיקה לחמוק מתגמולי ביטוח: מעקב אחרי תנועות התובע ,האדם הסיעודי, מחוץ לביתו וגם בטקטיקה בתוך ביתו שמוכיח שהוא לא סיעודי. ובהתאם לטענות שלא קשורות למצב הסיעודי, כגון סיעודי שנוהג ברכב\יוצא לחופשה בבית מלון\בתי קפה וכיוצא בזה. 5. טענה לאי גילוי של בעיה רפואית, אשר לא היא גרמה למצב הסיעודי: בהמשך ל2 ,זה נטען גם אם לא מדובר במחלה ,אלא בתאונה שלא נגרמה עקב המצב הרפואי. כמובן שחברת הביטוח חייבת לשלם תגמולי ביטוח, וזה גם רלבנטי לביטוחי בריאות וחיים.
בנוסף מוסבר מה אדם סיעודי צעיר או זקן מקבל מביטוח לאומי (שרותים מיוחדים,מטפלת וכמה שעות בשבוע), ומה מקבל מביטוח סיעודי דרך קופ"ח או דרך ביטוח קולקטיבי (בד"כ ממקום העבודה). ההבדלים בבדיקת הזכאות בתוכניות הסיעוד בין ביטוח לאומי לחברות הביטוח:לגבי הליכה ביטוח לאומי טוב יותר מחברת ביטוח,ולגבי לבישה חברת הביטוח טובה יותר.http://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-4427163,00.html
