למה חברות ביטוח לא משלמות תביעות למבוטחים?
לקוחות שרוצים להעביר את הסיכון לאדם-חברה אחרת ,הופכים למבוטחים ועושים ביטוח בחברות ביטוח.הביטוח אומר שהמבוטח משלם פרמיות חודשיות ובקרות מקרה הביטוח חברת הביטוח תשלם למבוטח בהתאם לתנאי הפוליסה.
אני מניח שכל אחד ואחת שמעו שכל חברות הביטוח לא משלמות את כל התביעות למובטחים והרבה תביעות נדחות ולא משולמות,וכמובן גם מפורסם היום באיניטרנט פסקי דין של תביעות ביטוח מידי יום. עד שהרבה מועמדים לביטוח לא רוצים לעשות ביטוח, בטענה שממילא חברות הביטוח לא משלמות,כך שאין כדאיות לשלם ובקרות מקרה הביטוח לא לקבל דבר, רק עגמת נפש.
בנוסף לחוק החוזים, בביטוח יש גם את חוק חוזה הביטוח. יש מספר הסברים חוקיים למה חברות הביטוח לא משלמות למובטחים ואלו הן:
1. מועמד לביטוח צריך וחייב להצהיר על גילוי נאות במסמך ההצעה לחברת הביטוח. בביטוח חיים ובריאות -הצהרת בריאות ,בביטוח אלמנטרי על הנכס והסיכון הנכס וכיוצא בהתאם לסוג הביטוח. בהתאם לההצהרה חברת הביטוח מקבלת או דוחה מועמד לביטוח.
כאשר לקוח לא אמר בגילוי הנאות אמת אלא שיקר, או שהחסיר פרטים ולא אמר את כל האמת,או שהיו אי דיוקים והיה הצגה שונה מהאמת -אזי אם מדובר שהמובטח רצה לרמות ולהונות את חברת הביטוח,לא רק שחברת הביטוח לא צריכה לשלם על התביעה אלא שגם יכולה לבטל את הפוליסה הביטוח וגם לא להחזיר למבוטח את הפרמיות ששילם עד כה!
אם לא מדובר בהונאה אלא בתום לב של המבוטח ,חברת הביטוח לא חייבת לשלם! וחברת הביטוח יכולה לבטל הפוליסה ולהחזיר הפרמיות או לאשר מחדש את כניסת המועמד לביטוח ללא תשלום התביעה הספציפית של המובטח.
2. בכל פוליסת ביטוח כתוב מה תנאי הפוליסה ובאילו מקרים חברת הביטוח צריכה לשלם. הרבה לקוחות חושבים שהפוליסה כוללת הכל והיא ממש לא כוללת הכל ותובעים את חברת הביטוח ,למרות שבפוליסה לא קים הכיסוי שמצדיק תביעה לחברת הביטוח .ולכן התוצאה הבלתי נמנעת שהתביעה נדחית על הסף.
3. כאשר המבוטח לא שילם את הפרמיות החודשיות ולאחר אזהרה ראשונה ושניה גם לא שילם והפוליסה בוטלה ע"י חברת הביטוח, ואז קרה מקרה הביטוח למבוטח, והמבוטח תובע את חברת הביטוח. מכיוון שאין פוליסה כי היא בוטלה אין זכאות לקבלת התביעה.
4.כאשר הלקוח לא לקוח של החברה, והוא תובע את החברה. דין תביעתו להידחות. איך יש מציאות כזו שלקוח מדמה שהוא לקוח חברת הביטוח שהוא לא? יתכן שאדם טעה בחברת הביטוח, או שסוכן הביטוח העביר אותו מחברה לחברה והוא זוכר את החברה הראשונה ולא השניה וכיוצא.
חוזה הביטוח נחתם גם כאשר בתחילת הביטוח, המבוטח לא שילם את הפרמיות. אולם יש ביטוחים שמתנים את קיום החוזה הביטוח בתשלום הפרמיה הראשונה לפחות. כך שאם המבוטח לא שילם וקרה מקרה הביטוח ,התביעה תדחה.
וכמובן שיש סיבות לא חוקיות או קרובות להיות לא חוקיות (כמו בשיטת מצליח) ולא חסרים דוגמאות כמו:
1. חברת הביטוח דוחה את התביעה בטענה שאין כיסוי בפוליסה ובאמת יש כיסוי בפוליסה.
2. חברת הביטוח דוחה את התביעה כי הלקוח לא הצהיר במסמך גילוי נאות, אולם הלקוח לא היה צריך בכלל להצהיר על זאת במסמך גילוי הנאות
3.חברת הביטוח לא משלמת, סתם כי היא לא משלמת. רק כאשר יגיש המבוטח נגדה תביעה בבית משפט ,אז היא תשלם. ויתר על כן תגיע להסכם פשרה עם המבוטח על תשלום חלקי ולא מלא.
יודעים עוד סיבות חוקיות ולא חוקיות של חברות הביטוח לאי תשלום תביעה? תכתבו למטה
אין תגובות:
הוסף רשומת תגובה